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2010年眉山市圆梦专列走访调查表
附4：
编号：
2010年眉山市圆梦专列走访调查表
贴 照 片 处 （半身照） |
申请人姓名： 出生年月：
申请人性别：
父亲姓名： 联系电话：
母亲姓名： 联系电话：
其他家长： 联系电话：
家庭住址：
走访人姓名：
走访人电话：
走访时间：
一、申请人情况：
1. 请问申请人在什么地方就读高中？
□A.镇里的学校 □B县里的学校 □C.市里的学校
二、家庭状况：
1. 家里有几个孩子？
□A.1个 □B.2个 □C.3个 □D.4个及以上
2. 家里有几个老人需要赡养？
□ A.无 □B.1个 □C.2个 □D.3个及以上
3. 家里几个人有收入？
□A.1个 □B.2个 □C.3个 □D.4个
4. 申请人父母双方的年龄是？
□A. 31-40岁 □B.40-50岁 □C. 50—60岁 □D.60岁以上
5. 家庭每年总收入大概是？
□A.3000元以下 □B.3000-6000元 □C.6000-10000元 □D.10000-15000元
□E.15000-20000元 □F.20000以上
6. 目前的居住状况是？
自有住房：□A.土坯房 □B. 简陋木板房 □C. 一层砖房 □D. 两层及以上砖房
租用住房：每月租金 元
7. 如果是自己的房子的话，目前的住房已使用年限是？
□A.1年 □B.2-3年 □C.4-5年 □D.6年及以上
8. 家里拥有的□家用电器包括？
□A.几乎没有什么家用电器 □B.电视机 □C.洗衣机 □D.音响
□E.冰箱 □F.DVD □G.空调 □H.其他
9.家庭每个月固定开销大概是？
□A. 200元以内 □B.201—500元 □C.501—1000元 □D.1001—2000元
10. 家里饲养了哪些牲畜？
11. 家庭成员有无其他病症？
12.家里拥有哪些农业机械设备？
13.家里有哪些交通工具？
三、关于项目资助：
1、负责和您对接资助事宜的是？
□A.村委会的人 □B. 乡镇团委的人 □C.乡镇民政的人 □D.区县团委的人
□E.其他
2. 是否知道是哪里资助的？
□A.知道 请告知所了解的单位是
□B.不知道
3.是否知道可以获得多少钱的资助？
□A.知道 ，请告知所了解的资助金额是
□B.不知道
4、请问您是怎样知道有“圆梦大学”这件事情的？
四、核实要求：
n 完整填写本表；
n 主要关注申请资助人家庭环境，所出结论主要用于对家庭经济条件的评估
n 走访人员须详细记录走访路线，以便回访工作开展。
五、照片资料（电子版）：
n 申请人生活照片（最好有全身照和半身照）
n 全家福合影（含患儿家人和走访志愿者）
n 家庭居住状态照片
n 家庭装修、电器、交通工具及农用机械，尤其是新购置的价值在1000元以上的固定资产照片
最好有志愿者走访、工作状态的照片 文章热词：
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